DIAPER DERMATITIS 기저귀 피부염

                                          -PCNA 2000 Aug 909-919

EPIDEMIOLOGY 역학

    기저귀 피부염은 기저귀 발진 이라고도 하며, 기저귀를 착용한 부위의 염증이다. 기저귀피부염은 소아과 개원가에서 흔한 질병이며 소아과의원을 방문하는 환자를 대상으로 한 대대적인 전향성 연구에서 1차 또는 2차 피부병으로 방문한 어린이의 16%를 차지했다. 영아의 7~35%가 같은 시기에 앓으며 9개월에서 12개월의 영아가 가장 유병률이 높다. 기저귀피부염의 모든 발병 중 단지 7% 만이 의사의 진료를 받는다. 대부분의 발진은 보호자에 의해 발견되며 일시적(1 일)으로 나타났다 치료 없이 낫는다. 기저귀 피부염이 가장 유병률이 높은 시기는 9개월에서 12개월의 영아기다.

    최근 쿠웨이트에서 소아 피부환자에 대한 전향성 조사에서 0~2세의 모든 영유아의 13%가 기저귀피부염을 보였다. 1992년 고흡수성의 기저귀를 착용하는 건강한 이탈리아 영아의 15.2%가 전향성 연구에서 기저귀피부염을 앓았다.

    임상적인 진찰로 기저귀 피부염의 원인을 구별할 수 있다. 마찰피부염은 융합성의 광택이 있는 홍반으로 피부의 주름은 침범하지 않는다. 자극성 또는 알레르기성 접촉피부염(ACD)도 또한 주름을 침범하지 않고 피부의 돌출부분에 나타나지만 홍반성 구진과 작은 피부 벗겨짐이 생길 수 있다. 구진, 소수포와 이차적인 미란(erosion)이 심한 경우에 생길 수 있다. 칸디다피부염은 선홍색 홍반으로 주름을 침범하고 위성 구진(satellite papules)이 나타난다. 세균중복감염은 얕은 미란, 황색 장액성 딱지와 가끔 대수포를 보인다. 지루성피부염은 융합하는 홍반성 반점으로 주름을 침범하며 산재해있고 기름기 있는 황색 인설을 가진다. 이러한 환자들은 신체의 다른 부위에도 지루성피부염의 징후가 나타난다.

많은 다른 피부염들도 전형적인 기저귀피부염과 유사할 수 있다. 감별진단이 필요한 경우는 다음과 같다.

자극성 접촉피부염

알레르기성 접촉피부염(ACD)

칸디다 기저귀피부염

세균성(대수포성 농가진 포함)

지루성 피부염

건선

조직구증식증X (Letterer-Siwe 병)

장병성 선단피부염(acrodermatitis enteropathica)

비오틴 결핍증(biotin deficiency)

다른 대사성 질환(Other metabolic disorders)

Jacquet 미란성 기저귀피부염

소아 둔부 육아종(Granuloma gluteale infantum)

선천성 매독

옴

두드러기

땀띠

단순포진바이러스

수두

수포성 표피박리증

포진상 피부염

소아 만성 수포성 피부병

아동학대

PATHOLOGY 병리

    기저귀발진에서 피부 조직 생검이 행해지는 경우는 거의 없다. 조직병리학적 소견은 임상양상의 스펙트럼에 따라 다양하게 나타난다. 자극성피부염은 급성. 아급성, 만성 해면상피부염이 있다.

ETIOLOGY 병인

    기저귀피부염과 연관된 가장 흔한 요인들은 증가된 피부의 습기, pH의 상승, 분변의 효소와 미생물들이다. 이러한 원인들은 서로 활동을 증가시킨다. 이러한 흔한 요인 외에도 위의 목록에 있는 다른 원인들도 항상 고려하여야 한다.

Physical 물리적 원인

    피부 습기의 증가가 기저귀피부염과 상당히 관련되어 있다. 이런 환경이 피부의 물리적 완전성(integrity)를 손상시키고 기계적, 화학적, 미생물학적, 효소에 의한 손상에 대한 감수성을 증가시킨다. 습기의 증가는 피부의 마찰계수를 증가시키고 피부의 벗겨짐과 찰과상을 유발한다. 이런 물리적 손상은 습한 피부의 투과성증가(자극성 물질의 투과성을 증가)에 의해 더 악화된다.

Chemical 화학적 원인

    기저귀를 사용하는 조건은 산성도(PH)가 높으므로 기저귀 피부염의 위험도 역시 높다. 암모니아에 의한 화상(Ammoniacal scald)는 기저귀 피부염을 일컫는 초기 용어 중 하나다. 박테리아 우레아제(bacteria urease : 대변에서 발견됨)는 urea를 분리하여 암모니아를 유리하는데 그 파생으로 PH가 높아진다. 이 과정은 기저귀 속에서 기저귀가 닿지 않는 피부에 비해 둔부의 PH를 상승시킨다. 모유 수유아는 변의 PH가 낮아서 기저귀 발진의 빈도가 낮은 점이 설명될 수 있다. 대변의 효소는 프로테아제와 리파아제가 있으며 이들은 피부에 직접 자극적인 영향을 준다. 마찬가지로 bile salt는 이들 효소의 활성도를 증가시킨다. 이 두 가지 작용이 높아진 PH에 의해 강화된다. 콜레스티라민은 bile salt를 Local binding하는데 사용할 수 있고, 이렇게 함으로써 자극을 줄이고 치유를 증진할 수 있다. 연고 속의 콜레스티라민을 사용하면 ostomy 주위의 피부 벗겨짐과 발진을 성공적으로 치료하는데, 케이스 보고를 보면 항문주위의 피부에도 마찬가지였다.

Microbial 세균에 의한 원인

    회음부는 칸디다 군락형성에 감수성이 있다. 기저귀 피부염이 감염의 유발요인인지 이차적 현상인지는 논란이 있다. 어떻게 연유되었건 간에 회음부의 칸디다 감염이 지저귀 피부염을 일으키는 중요한 기여요소다. 한 연구에 의하면 정상아의 기저귀부위에서는 칸디다 알비칸스가 보이지 않았는데 비해서 기저귀 피부염이 있는 환아의 피부배양에서는 92 %가 양성반응을 보였다. 역시, 건강아의 30 %와 기저귀 피부염의 92 %에서 대변의 C. albicans를 가진다. 이는 대변이 칸디다 군락형성과 기저귀 피부염사이에 명확한 관계가 있음을 증명한다.

    다른 세균감염은 비교적 드물다. 2차감염 소견(oozing, pus, vesiculopustular lesion)을 보인 67명의 기저귀발진 예에서 배양을 하였더니 칸디다 양성이 48 %, 혐기성 세균은 19 % 만이, 혼합감염(혐기, 호기, 우발적인facultative bacteria, yeast)이 33  Kaposi varicelliform type erruption에서 원발성 단순포진 바이러스 typeI, Dermatophyte infection, immunocompromised host에서 CMV. 등이 문제가 될 수 있다.

Host Problems 환자 자체의 문제점

    표준적인 치료에 빨리 좋아지지 않는 기저귀 피부염이라면 그 기저질환(underlying ds.)을 속속들이 조사를 해야만 한다. 건선환자는 손톱과 다른 피부의 이상, 변형을 보일 수 있거나 건선의 가족력이 있을 수 있다. 아토피 피부염을 앓았던 아기의 과거력은 기저귀발진 피부염을 잘 일으키는 큰 위험요소일 수 있다. (하지만) 아토피 피부염의 통상적인 발진은 보통 기저귀 아래의 습기 차고 폐쇄된 부분에는 잘 생기지 않는다. 그러나 정상에 비해 높은 비율로 아토피 피부염 환아들에게 기저귀 발진이 더 잘 생기는 것은, 이런 환아들의 피부가 자극에 대한 역치가 낮고, 이것이 황색 포도상구균의 군락형성을 용이하게 하기 때문임을 시사한다.

    영양학적 결핍이 기저귀 피부염처럼 드러나기도 한다. 비오틴 결핍 환자는, 그 유일한 증세로, 난치성의 기저귀 피부염을 보인다. 하지만 기저귀 피부염이나 입주위 발적, 탈모, hypotony, 발달지연 등을 동반할 수도 있다. 이 질환은 비오틴이 결여된 elemental formular 로만 수유한 아이에게서 볼 수 있다.

    Acrodermatitis entropathica 는 상염색체 열성 유전을 하는데, 장내에 zinc-binding ligands가 없는 것이다. 이런 수용체 결합체(ligand)는 모유에는 존재하기 때문에, 이 질환의 증거는 보통 모유를 끊거나 오직 제조우유만을 먹인 경우의 환아에서 드러난다. 무포정하고 체중이 잘 늘지 않는 점이 동반 될 수 있고 임상적 Triad는 피부염, 설사, 탈모 세 가지다. 일련의 건강아에서도 탈모가 조금 있고, 기저귀 피부염이 있으면 모발의 아연 농도가 낮은 이유와 관련 있을 수 있다. 가장 낮은 아연 수치는 생후 8개월 즈음에서 보인다.

    Granuloma gluteale infantum 환자는 기저귀 부위에 자줏빛을 띈 papuponodules를 보인다. 이 병변은 임상적으로 종양화의 과정과 관련 있을 수 있다.: 그러나 그것이 마찰, 자극 혹은감염이 더해짐에 따라 육아종성 염증을 나타내는 것이기도 하다. 어떤 연구자들은 강력한 스테로이드를 도포하는 것이 요인(predisposing factor)이라 믿고 있다. 조직병리학적으로 granuloma gluteale infantum 은 dermis 에 호중구, 임파구, 조직구, 혈장세포, 호산구가 섞여 염증성 침착을 보여준다. 표준적인 기저귀 피부염 치료와 국소스테로이드의 점차적 감소와 중단이 치료의 적응이다.

    Jacquet erosive diaper dermatitis 는 자극성(irritant) 기저귀 피부염의 심한 형태이다. 이 발진은 미란성의 발적이 있는 결절(erosive erythematous nodule)로 나타난다. umblicated 된 병변의 특징도 있다. 어떤 이들은 이 질환도 granuloma gluteale infantum 의 범주에 있다고 여긴다. 결절성 기저귀 피부염은 Hirschsprung ds. 수술 후의 환자에서 설명될 것이다. 항문 주위의 pseudoverrucous의 현저한 융합 발진이 뚜렷이 구분되는 별개의 질환인지 Jacquet diaper dermatitis 의 또 다른 형태인지는 일부 논란이 있다. 이런 환자는 요실금이 개선되면 삭아 없어지기 시작한다.

    ACD는 기저귀 피부염 환자 검사에서 반드시 고려되어야 한다. 양성 패취 테스트가 신생아 시기같이 이른시기에서도 보인다. 일부 항진균제에는 아직도 일반적인 민감성을 유발하는 ethylenediamine hydrochloride를 포함하고 있다.

언제나 처럼 부모들은 이런 환자들에게 사용되어지는 약을 사용해야 한다. 성인처럼 효과 촉진제는 ACD의 원인이다. 이 진단은 기저귀의 접착부나 탄력대와 연관된 지도상 패턴으로 나타날 때 추정할 수 있다.

TREATMENT AND PREVENTION 치료와 예방

    이 흔하고 때로 재발되는 질병은 예방이 중요하다는 점을 강조하는 것이 중요하다.가장 효과적인 예방법은 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하는 것이다. 기저귀를 자주(하루 8회 이상) 갈아주는 것은 기저귀 피부염의 빈도를 유의하게 낮추었다. 피부염이 존재할 경우, 복합적인 치료가 최선의 접근법이다. 각각의 치료법-위생, 감염 관리, 장벽 크림-들은 흔한 기저귀 피부염의 복합적인 원인들을 반영한다.

Diaper Types 기저귀의 종류

    기저귀 피부염에 대해 논의 할 때, 가장 건강한 피부는 폐쇄되지 않는 피부이다. 그러므로 이상적인 기저귀는 흡수성이 좋아야 하고 새지 않아야 한다. 그리고 피부습기에 영향을 끼치지 않아야 한다. 천 기저귀나 일회용 기저귀는 모두다 정상 피부에 비해 피부 습기를 높인다. 증가된 습기는 동시에 마찰을 증가시킨다. 그리고 쉽게 찰과상을 유발시키고, 전반적으로 세균의 활동을 증가시킨다. 또한 피부의 습기는 기저귀의 습기에 비례한다. 왜냐하면 천 기저귀는 일회용 기저귀에 비해 습기가 더 많이 머무르면서 피부에 접하게 한다. 이것은 임상적으로 의미가 있다. 왜냐하면 천 기저귀에 비해 일회용 기저귀는 기저귀 피부염의 발병과 중증도를 의미 있게 낮춘다. 1970년대에는 plastic over pants 없이 천 기저귀를 착용한 영아는 일회용 기저귀를 착용한 영아에 비해 피부발진이 덜 하였다. 그러나 현대의 superabsorbent 일회용 기저귀와는 비교가 안 된다. 또한 over pants를 착용하지 않는 상태의 천 기저귀는 보통 실용적이지가 못하다.

    흡수력이 강한 젤라틴 물질을 함유한 일회용 기저귀는 그 우수성이 더욱 증가한다. 이들 superabsorbent 기저귀들은 전통적인 일회용 기저귀와 재활용 기저귀에 비해서 피부 습기의 증가가 최소로 된다. 그 이유는 이들 기저귀의 흡수 성질이 소변이 피부와 닫는 것을 최소로 줄일 수 있게 하기 때문이다. superabsorbent 기저귀를 착용한 영아는 전통적인 일회용 기저귀에 비해 발적의 발생을 감소시킨다.

    분변의 오염은 daycare setting에서 감염성질환이 확산되는 것을 용이하게 한다. 몇몇의 연구에서는 천 혹은 일회용 기저귀가 국한된 환경 하에서 분변 오염에 대한 효과를 비교 평가해 왔다. 모의로 제작된 영아의 분변을 가지고 superabsorbents 일회용 기저귀와 천 기저귀를 비교 평가했을 때 일회용 기저귀가 변을 훨씬더 잘 봉쇄한다고 나타났다. 기저귀의 종류와 분변 오염이 환경에 끼치는 영향과의 사이에 대한 평가를 위해서 Holaday 등은 4개의 center에서 6주에서 22개월사이의 아이들을 상대로 실험을 하였다. 이러한 crossover study에서 흡수겔 기저귀나 혹은 앞쪽이 막혀진 천 기저귀를 사용했을 때 이들 center에서는 여러 측면에서 볼 때 분변내 세균의 오염정도에는 영향을 끼치지 않았다. 유사한 기저귀들에 대한 Van 등의 비교연구가 있었다. 그러나 결과는 달랐다. 겉옷을 입지 않는 탁아소의 방에서 일회용 기저귀는 비료적 덜 오염된 물건과 중요하게 연관된다. 그리고 겉옷을 입고 있는 방안에서는 유사한 경향이 존재하지만 그 차이는 통계적 유의성이 없다고 연구되었다. 그러한 연구들은 겉옷를 입고 그리고 초강력 흡수성의 일회용 기저귀를 사용 할 시 분변을 잘 봉쇄할 수 있고 그리고 감염을 조절하는데 기여할 것이라고 추측하게 한다.

Environmental Factors 환경적인 요인들

    천 이나 일회용 기저귀가 환경에 어떤 영향을 끼치는가의 비교에는 많은 논쟁점 있다. 일회용 기저귀는 매립지역의 1-2%를 차지한다. 어떤 기저귀의 형태라도 전문가에 의해서든 단지 아기를 돌보는 사람에 의해서든 간에 시간이나 물에 의한 인자나 혹은 천 기저귀를 헹굼이나 세탁에 드는 에너지 인자 등 여러 가지 환경에 영향을 끼치는 항목에 있어서 명백하게 우위를 차지하지는 않는다. 환경인자의 훌륭한 review를 위해서는 Wong의 논문을 보면 된다.

Barrier, Creams, Powders, & Baby wipes

장벽, 크림, 파우더, 물 티슈

    barrier agent 는 자극제와 수분으로부터 환부를 보호한다. White petrolatum 은 외부의 화학적 자극제에 대해 방어를 하는데 이는 안전하고 그리고 barrier로 적절하게 사용할 수 있는 덜 민감한 생산물이다. Zinc oxide 는 또한 부드럽고 흔히 쓰이고 비교적 값이 싼 차단제이다. Sucralfate는 물리적인 차단제로서 그리고 bile acide와 pepsine의 중화제로서 작용을 보여 왔다. 이러한 약제는 점성의 pastelike한 물질인데 bile salts 와 같이 양전하를 띤 단백질과 결합한다. 그리고 이것은 위궤양치료를 위해 사용되어 왔다. 국소적 사용으로서 Sucralfate는 전통적인 방법으로 호전되지 않는 기저귀 피부염을 호전시킨다. Sucralfate는 pull-through procedure나 인공항문성형술(ostomy)를 시행한 후 발생할 수 있는 아주 심한 기저귀피부염이 발생한 환자의 치료에 사용될 수 있다.

    cornstarch 와 talcum powder는 마찰에 의한 피부외상을 줄인다. 하지만 이것은 마른 피부 하에서 실험적으로만 사용되어왔고, 기저귀하의 젖은 피부에는 사용하지 않는다. 또한 이들은 정상 피부에 밀봉하여 사용해도 C. Albicans의 성장을 증가시키지는 않는다. 하지만 Talcum powder를 사고로 흡입하는 것은 드물지만 심한 흡인성 폐렴과 심지어는 사망에 이르게 할 수도 있다. starch를 흡입했을 때 호흡기 장애를 초래한다는 기록도 있다.

    부드러운 천과 따뜻한 물로 기저귀를 차는 자리를 세척하는 것 외에는 다른 세척이 절대적으로 필요한 것은 아니다. 하지만 아기의 물수건 사용은 미국에서는 아주 흔한 것이다. 여러 회사의 아기 물수건은 모두 피부의 pH를 낮출 수 있다. 이는 정상적인 생리적 범위 내에 존재하고 어떤 임상적인 영향을 끼친다는 보고는 없다. 그렇지만 감소된 pH는 오히려 도움이 될 수 있다는 것으로 추측하고 있다(chemical factors section에서), 그러나 주의점은 민감하고 폐쇄된 영역에 대해 반복적으로 적용해야 할 때 사용하여야만 한다는 것이다.

    이런 보편적이고 자주 재발하는 경우는 예방을 강조하는 것이 중요하다. 가장 효과적인 방법은 피부를 청결하고 건조시키는 것이다. 기저귀를 자주 갈면 (하루 8회 이상) 발진이 눈에 띄게 감소한다. 피부염이 있을 때 조합치료가 가장 좋다. 각각에는 - 위생, 감염 조절, 보습제 - 일반적인 기저귀 피부염에 여러 원인이 있음을 알 수 있다.

Topical Steroid 국소 스테로이드

    코티코스테로이드 크림은 기저귀피부염 치료에 주의해 사용해야한다. Hydrocortison은 심한 염증성피부염, 지루성피부염, 건선 환자의 치료에 유용하다. Hydrocortison 1%크림은 비교적 안전하고 효과적이다. 스테로이드는 오랫동안 사용하지 말아야한다.

Antimicrobial Agents 항생물질

    Nystatin, clotrimazole, miconazole 국소크림은 칸디다 기저귀피부염에 같은 정도의 효과가 있다. 적당한 치료기간은 아직 정확하게 정해지지 않았다. 칸디다 기저귀피부염환자의 대부분이 칸디다의 장관보균자이기 때문에 일부 의사들은 국소크림에 경구항진균제 투여를 추천하기도 한다. 경구항진균제 투여가 효과를 증가시키고 재발을 줄이는가에 대한 질문에는 명확한 연구가 없다.

    자극성 기저귀피부염의 세균 중복감염은 전신적 항생제치료가 일반적으로 필요하다. 드문 부작용으로 폐혈증이 신생아에서 생길 수 있다. 전에 기술된 다른 감염성 질환(옴 등)은 임상적 진단에 따라 치료해야 된다.

SUMMARY 요약

    기저귀피부염의 예방과 치료의 일차적인 목표는 피부를 건조하게하고 감염으로부터 보호하는 것이다. 이러한 환경을 만들지 못한다면, 고흡수성의 종이기저귀를 자주 갈아주는 것이 영아의 피부에 가장 좋은 방법이다. 또한 기저귀를 채우지 않는 것이 피부염을 줄이는 방법이지만 실질적인 균형(조건에 맞추는 것)이 필요하다. 부드럽게 씻기는 것과 barrier 크림들이 치료에 도움이 되며, 칸디다 감염은 꼭 치료를 해야 한다. 마지막으로, 치료에 반응하지 않는 기저귀피부염은 잠재적인 질환을 생각하고 검사해야한다.